Myélome multiple
Autogreffe
66-69 ans
- Il n’est plus recommandé d’offrir l’autogreffe en 1ière intention mais plutôt un traitement initial à base de melphalan, prednisone et thalidomide
≤ 65 ans
Inclusions
- Stades II et III, ainsi que stade I si le patient nécessite un traitement de chimiothérapie pour son myélome
Exclusion
- Stade I si le patient ne nécessite pas de traitement pour son myélome
- Co-morbidité significative
- Une maladie réfractaire n’est pas un critère d’exclusion. Par contre, si l’état général du patient est pauvre à cause de progression de la maladie, il est recommandé d’essayer une 2e ligne de traitement avant de procéder à l’autogreffe.
- L’insuffisance rénale n’est pas un critère d’exclusion mais si la créatinine augmente de façon significative, il est préférable d’essayer de la stabiliser avec une 2ème ligne de traitement avant de procéder à l’autogreffe.
Traitement post-autogreffe # 1
- S’il y a un donneur HLA compatible dans la famille et ≤ 65 ans , on discutera de l’option d’une allogreffe non myéloablative avec le patient
- Si ≤ 50 ans et aucun donneur familial, l’option d’une allogreffe non myéloablative non-apparentée sera discutée avec le patient et le comité de greffe
- S’il n’y a pas d’allogreffe : on offrira une 2ème autogreffe si le patient n’a pas obtenu une très bonne rémission partielle (↓ ≥90% de la paraprotéine)
- 2 mois post autogreffe, la thalidomide pourra être débutée chez les patients qui n’ont pas obtenu une très bonne rémission partielle (↓ ≥90% de la paraprotéine) et qui n’ont pas de del 13. La dose initiale recommandée est de 50-100mg.pos die.
Autogreffe suivie d’une allogreffe apparentée nonmyeloablative
≤ 65 ans
- Si un donneur familial est compatible, l’allogreffe non myéloablative est offert 3 mois post autogreffe. On doit bien expliquer au patient que cette approche demeure expérimentale et qu’il existe une morbidité et mortalité significatives associées.
- Les résultats avec l’allogreffe non myélablative sont décevants lorsque l’allogreffe est utilisée pour la récidive post autogreffe et donc ce traitement devrait être offert de façon séquentielle post autogreffe en absence de progression de la maladie.
- Clairance de créatinine minimale requise ≥ 50 ml/min
- Régime de préparation : Cyclophosphamide-Fludarabine
Autogreffe suivie d’une allogreffe non apparentée nonmyeloablative
≤ 50 ans
- Si un donneur non apparenté 8/8 moléculaire est disponible, on pourra offrir une allogreffe non apparentée non myéloablative si le patient est d’accord pour une approche expérimentale. Le cas devra être discuté au comité de greffe.
- Les résultats avec l’allogreffe nonmyélablative sont décevants lorsque l’allogreffe est utilisée pour une récidive post autogreffe et donc ce traitement sera seulement offert de façon séquentielle en absence de progression post autogreffe.
- Clairance de créatinine minimale requise ≥ 60 cc/min
Insuffisance rénale
- L’insuffisance rénale n’est pas un critère d’exclusion pour l’autogreffe
- Si la clairance est ≤ 30 ml/min la dose de melphalan est réduite à 140 mg/m2
- Allogreffe apparentée : CC minimum de 50 ml/min
- Allogreffe non apparentée : CC minimum de 60 ml/min
Biphosphonates
- Lésion lytique visible sur radiographie simple : pamidronate mensuel
- Ostéoporose ou ostéopénie sur radiographie simple ou densité osseuse : pamidronate mensuel
- Myélome indolent : non indiqué
- Durée du biphosphonate : pour 2 ans au total et par la suite cesser si maladie stable et le patient ne reçoit plus de traitement; si patient nécessite traitement pour son myélome, continuer biphosphonates q 3 mois
- Évaluation dentaire :
- avant d’initier biphosphonates
- effectuer procédures dentaires invasives avant d’initier biphosphonates
- évaluation q année par la suite
- éviter extraction dentaire à moins que absolument nécessaire
- voir chirurgien maxillo-facial si extraction requise
- cesser biphosphonates > 1 mois avant procédure dentaire invasive et reprendre seulement lorsque guérison complète
Mobilisation
Les patients seront mobilisés avec cyclophosphamide 1.5g/m2. Les patients qui n’ont pas obtenu une RP avant la greffe seront mobilisés avec cyclophosphamide 3g/m2 si leur condition générale le permet.
